Aanmeldingsformulier GON

Aanmeldingsdossier GON                           Datum aanvraag:

Huidige situatie

         Geboortedatum en geboorteplaats :

Ouders :

Adres :

Telefoon + fax/E-mail :

Mailadres :

Rijksregisternummer :

School :                                             Directie :

Adres :

Telefoon :                                          Instellingsnummer :

Huidige klas/ leerjaar :

Naam van de zorgcoördinator of leerlingenbegeleider :

CLB :                                                  Adres :

Telefoon :

Dossierverantwoordelijke :

Schets problematiek :

Welke diagnose is er gesteld ?

Door wie ?

Wanneer werd de diagnose gesteld ?

Bijkomende diagnoses ?

Type GON en eerste inschatting van ernst van de problematiek ?

 

 

IQ-gegevens : Test :                                    Datum afname:

Verbaal :                         Performaal :                    Totaal :

Afname door :

Externe begeleiding en therapie-aanbod:

Wordt de leerling reeds gevolgd:
a) in een revalidatiecentrum? Ja / neen
Naam revalidatiecentrum:
b) door een thuisbegeleidingsdienst? Ja / neen
Naam dienst:
c) een andere dienst? Ja / neen
Naam dienst:
Krijgt de leerling logopedie? Ja / neen
Sinds wanneer?
Behandelende therapeut:
Krijgt de leerling ergotherapie? Ja / neen
Sinds wanneer?
Behandelende therapeut:
Krijgt de leerling kinesitherapie? Ja / neen
Sinds wanneer?
Behandelende therapeut:
Krijgt de leerling psychologische begeleiding? Ja / neen
Sinds wanneer?
Behandelende therapeut:
Is er geen behandeling, maar wel een behandelingsbehoefte ? Ja / neen
Welke?

Motivatie en HULPvraag  :

Waarom is GON-begeleiding aangewezen ?

Wat verwacht het CLB van de GON-begeleiding ?

Wat verwacht de school van de GON-begeleiding ?

Wat verwacht de leerling van de GON-begeleiding ?

Wat verwachten de ouders van de GON-begeleiding ?

Gastschool

Heeft de gastschool ervaring met GON ?

met Autisme ?

Andere lopende projecten / andere dienstverlenende scholen op de gastschool?

Is de gastschool bereid tot samenwerken met alle betrokken partijen en tot eventuele bijscholing rond de problematiek ?

Indien de leerling reeds GON-begeleiding genoot :

Naam dienstverlenende school :
GON-begeleider :
Telnr GON-begeleider :
e-mailadres GON-begeleider :
Schooljaren waarin de leerling GON-begeleiding genoot :

Datum en Handtekeningen

Dit document bevestigt dat ouders, school en CLB van de gastschool een officiële aanvraag voor GON doen en dat de dienstverlenende school deze aanvraag zal onderzoeken.

Gon-coördinator Mpigo Zonneken

Greet Michiels                  [email protected]